カルテテンプレート

【テンプレート】 健診で血尿、尿潜血陽性の患者さんを紹介する時に必要な情報と紹介状

血尿、尿潜血の患者の紹介状

こんにちは、たくゆきじです。
 
今回の記事では
 
「血尿・尿潜血陽性」の患者さんを紹介するときに必要な情報と紹介状のテンプレート
 
をこの記事では紹介します。
 
私は循環器内科医なので、紹介する側の立場です。
 
受ける側にストレスのないような紹介状を目指しテンプレートを作ってみたのでみなさんと共有しようと思います。
 
ことの発端の記事はこちら>>> 【テンプレート】各診療科に紹介する際の紹介状のテンプレートを作ることにした。

紹介する前に

尿潜血の場合は紹介する前提で検査(尿定性、尿沈渣)を組もうと思います。
 
これは紹介先を泌尿器科にするか腎臓内科にするかの判断のための検査の意味合いが強いです。
 
蛋白尿や赤血球円柱、変形赤血球を認めた場合は糸球体由来の血尿である可能性が高いと考え腎臓内科に紹介します。
 
それ以外の場合は尿路系の疾患を疑い、泌尿器科に紹介します。
 
泌尿器科に紹介する場合は尿路上皮がんのリスクファクターを記載した上で紹介します。
 
なお尿定性、尿沈渣で再検して陰性、尿路上皮がんのリスクファクターもない場合でも、おそらく泌尿器科に紹介してしまうと思います。
 
尿路上皮系の悪性腫瘍についてどこまで検査をすればいいのか正直不安だからです。
 
そのかわりきちんとリスクファクターなど必要な記載はした上で紹介したいと思います。
 
 
※2018/6/23追記※
 
年齢で紹介先を考慮しても良いとご教示いただきました。
 
40歳以下は腎臓内科
 
40-59歳はどちらでもよい。
 
60歳以上は泌尿器科
 
判断に迷ったら年齢で紹介先を変えても良いかもしれませんね。

実際の紹介状の文面

腎臓内科泌尿器科に紹介する時の文面は違うと思いますので、それぞれ作ってみました。
 
ではどうぞ!
 

腎臓内科への紹介状

腎臓内科 外来担当先生 侍史
 
#1.尿潜血陽性(血尿)
 
平素より大変お世話になっております。
 
△△様は健康診断で尿潜血を指摘され当院内科を受診されました。
 
尿定性、尿沈渣にて再検したところ(蛋白尿/赤血球円柱/変形赤血球)を認めましたので、貴科での精査をお願いしたく紹介申し上げます。
 
今まで尿潜血の指摘や肉眼的血尿を認めたことは(あるようです。/ないようです。)
 
先行する上気道炎は(認めます。/認めませんでした。)
 
既往歴、内服薬、家族歴は以下に記載いたします。
 
以前の検査結果も添付いたしますので参考にしていただけましたら幸いです。
 
お忙しい中大変恐縮ではございますがよろしくお願いいたします。
 
【既往歴】
 
【内服薬】
抗血小板薬、抗凝固薬を内服していたら確実に記載する。
 
【生活歴】
喫煙歴:◯本/日 ■■歳から
 
【家族歴】
 
循環器内科 たくゆきじ 拝

意識した内容を以下に書いていきます。
 
繰り返す肉眼的血尿の有無
IgA腎症を一応意識して書いてみたつもりです。
 
先行する上気道炎
IgA腎症、溶連菌感染後糸球体腎炎を意識してみました。
 
他の項目に関しては尿蛋白の患者さんを紹介する時のテンプレートと同じように記載します。
 
詳しくはこちらをどうぞ>>>【健康診断】 健診で尿蛋白(尿タンパク)陽性の患者さんを紹介する時の紹介状テンプレートを公開!

泌尿器科への紹介状

泌尿器科 外来担当先生 侍史
 
#1.尿潜血陽性(血尿)
 
平素より大変お世話になっております。
 
△△様は健康診断で#1を指摘され当院内科を受診されました。
 
尿定性、尿沈渣にて再検したところ糸球体性の血尿を示唆する所見(蛋白尿/赤血球円柱/変形赤血球)を認めなかったため貴科での精査をお願いしたく紹介申し上げます。
 
今まで肉眼的血尿を認めたことは(あるようです。/ないようです。)
 
排尿刺激症状に関しては(あるようです。/ないようです。)
 
既往歴、内服薬、家族歴、生活歴に関しては以下に記載いたします。
 
以前の検査結果も添付いたしますので参考にしていただけましたら幸いです。
 
お忙しい中大変恐縮ではございますがよろしくお願いいたします。
 
【既往歴】
特に泌尿器科系疾患の既往・尿路感染症の既往を記載。
 
【内服薬】
抗血小板薬、抗凝固薬を内服していたら確実に記載する。
 
【生活歴】
喫煙歴:◯本/日 ■■歳から
 
【家族歴】
 
循環器内科 たくゆきじ 拝

 
意識した点は以下です。
 
排尿刺激症状肉眼的血尿の有無は尿路系の悪性腫瘍のリスクファクターのためこのように記載しました。
 
他に悪性腫瘍のリスクファクターに化学薬品暴露もあるようですが、どこまで書けばいいかわからなかったので記載しませんでした。

まとめ

以上勉強した内容をもとに血尿、尿潜血陽性の紹介状のテンプレートを作りました。
 
「こういう内容も加えたほうがいい」などありましたら反映させますのでぜひ教えてください。
 
ストレスフリーなテンプレートを作ることができていたら嬉しいです