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高齢の患者さんが心不全や肺炎で入院する時に話さなければならない4つのこと。

高齢者の入院

こんにちは、たくゆきじです。
 
今回は
 
高齢の患者さんが心不全や肺炎で入院する時に話さなければならない4つのこと
 
を記事にします。
 
患者さんの具合が悪く入院が必要な場合は病名や治療法に関する病状説明を行います。
 
私は肺炎心不全で入院する患者さんを担当する場合が多いです。
 
入院前の病状説明の際には肺炎であれば適切な抗菌薬を使用すること、心不全であれば利尿薬を使用することなど病名と治療法をお話しします。
 
しかし、病状説明を繰り返すうちに病名や治療法の他に話したほうがよい項目が4つあることに気づきました。
 
医師に限らず高齢のご家族がいる方も意識していたほうが良い内容です。
 

4つのポイント

①入院すると必ず体力が落ちる
②入院中も別な病気になりうる
③入院中に不穏になる方がいる
④急変した時の対応について

このことを意識して病状説明をするようになってから患者さんのご家族ともめたりすることはほとんどなくなりました。
 
今回はその4つのことに関して詳しく解説していきますのでぜひご覧下さい。

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病状説明の際の前提


基本的に患者さんやご家族は
 

入院して治療するともとどおり治って家に帰ることができる。

 
と考えている方が大多数です。
 
特に初回の入院の場合はほとんどの方がそう思っていると考えて間違いないです。
 
私も医師でなければそう考えてしまうでしょう。
 
そのため病状説明の最初で
 

たくゆきじ
たくゆきじ
具合が悪くなって入院するのは今回が初めてですか?

 
と確認してから臨むと良いと思います。
 
初回の入院の場合は普段よりも意識して病状説明に臨む必要があります。

4つのポイント

入院するときに話さなければならないポイントは以下の4つです。
 

4つのポイント

①入院すると必ず体力が落ちる
②入院中も別な病気になりうる
③入院中に不穏になる方がいる
④急変した時の対応について

これらについて一つ一つ解説していきます。

①入院すると必ず体力が落ちる


1つ目は入院すると必ず体力が落ちることです。
 
入院中には安静度という考え方があります。
 
安静度とは
 
「入院中の患者さんが安全に動ける範囲をあらかじめ制限するもの」
 
となります。
 
例えば「ベッド上安静」という安静度は
 

たくゆきじ
たくゆきじ
この方はまだベッドから移動してはいけません。

 
という制限を指します。
 
「トイレ歩行」という安静度は
 

たくゆきじ
たくゆきじ
この方はトイレまでなら歩いていいですよ

 
という制限を指します。
 
レントゲンや採血などの検査、本人の病状をみて安静度を決めていきます。
 
状態が改善すればもちろん安静度は上がりますのでこれだけを聞くと
 

徐々に安静度が上がるんだから問題なさそう。

 
とも思われがちですが、実はそうではありません。
 
安静度が低い段階(あまり病状的に動けない時)で筋力はどんどん落ちてしまうからです。
 
例えば心不全で入院する場合です。
 
心不全とは心臓に負担がかかっている状態なので、心臓を休ませるためにある程度の安静が必要となります。
 
ただ安静にしている時間が長くなると体がなまってしまいます。
 
筋力低下の予防のためのリハビリは行いますが、どうしても入院前に比べると筋力は落ちてしまいます。
 
そのため入院するときには
 

たくゆきじ
たくゆきじ
病状が良くなって退院しても生活のレベルが一段階下がるものだと思って下さい

 
と伝えています。
 
もともと普通に歩けていた患者さんの場合は
 

たくゆきじ
たくゆきじ
退院できても杖が必要になるかもしれません。

 
と具体的にイメージできるように伝えています。
 
他にも介護認定を受けている方の場合は
 

たくゆきじ
たくゆきじ
介護認定の等級が要介護2から要介護3まで上がるかもしれません。

 
と伝えるのも効果的です。

②入院中も別な病気になりうる


2つ目は入院中でも他の病気になりうるということです。
 
高齢者は脳梗塞心筋梗塞といった病気になる可能性が比較的高いことも伝える必要があります。
 
これは私の経験談ですが心不全で入院中の患者さんが脳梗塞を起こしたことがあります。
 
ご家族の方に来院していただき、病状説明をしたのですが
 

ご家族
ご家族
入院中なのにどうして脳梗塞になったんですか?

 
と質問されました。
 
入院していると早めに対応できるが、病気になるのは防げない。
 
というのが答えなのですが入院時の病状説明を振り返ってみると、入院中に別な病気が起こる可能性があることについて話していませんでした。
 
この経験を通して、患者さんやご家族の中には
 

入院しているんだから100%安全だ。

 
と思っている方も一定数いることに気付きました。
 
それ以降は私は入院時の病状説明の際に
 

たくゆきじ
たくゆきじ
入院中でも脳梗塞や心筋梗塞といった病気になる可能性はあります。

 
と伝えるようにしています。

③入院中に不穏になる方がいる


3つ目は入院中に不穏やせん妄になる可能性があることです。
 
家では全く問題なくても、病院では夜に大声を上げたり暴れてしまう患者さんが一定数います。
 
こういう状態のことを不穏せん妄といいます。
 
特に全身状態が悪いときには起こりやすいです。
 
心不全や肺炎で入院する高齢の患者さんは不穏になる可能性がかなり高いです。
 
しかしご家族はそんなことが起こるとは夢にも思っていません。
 
家では暴れたりすることがないからです。
 
不穏やせん妄になった場合は鎮静剤を使ったり、抑制を行う場合があります。
 
※抑制とは暴れてベッドから落ちたりしないようにベルトやミトンで対応することです。
 
そのため入院する前に不穏やせん妄になる可能性があることは話しておく必要があります。

④急変した時の対応について

看取り
4つ目は急変した時の対応についてです。
 
これが今までの中で最も重要です。
 
入院するときに治療に反応せず亡くなってしまう可能性があることは絶対に話しておかなければなりません。
 
デリケートな内容なので時間をかけてお話します。
 
また急変したときに蘇生処置を行うかどうかも相談しておく必要があります。
 
何か不測の事態があったときに、医療者と患者さんご家族との間で意思の解離があってはなりません。
 
この話をされないで一番困る医療者は、主に看護師です。
 
急変した時に看護師は医師に報告しますが、医師が到着するまでの間に蘇生処置を行うのかどうかわからない状態だと大変困ります。
 
また主治医ではない当直の医師も大変困ります。
 
蘇生処置を行うのかそのまま看取るのか家族の意向がわからないからです。
 
一回目の病状説明で急変時の対応についてお返事をいただけない場合もありますが、話をしておくことは絶対に必要です。

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テンプレート

以上4点に関して解説しました。
 
どの項目も入院するときに話さなければならない内容です。
 
私は何度も繰り返し話をするうちに頭に叩き込まれましたが、最初のうちは忘れないように電子カルテに内容を書き込んだ上で確認しながら話をしていました。
 
具体的には以下の内容です。
 

家族への病状説明

●入院する過程で体力は低下します。退院するときには生活のレベルが一段階下がる可能性が高いです。
 
●入院中に脳梗塞、心筋梗塞等の様々な病気が起こる可能性があります。
 
●入院中は高齢だと入院に適応できず落ち着かなくなるときがあります。その場合には鎮静剤を使用したり抑制を行ったりします。
 
●ご高齢で具合も悪い状態のためいつ何がおこってもおかしくありません。急変したときに心臓マッサージなどの蘇生処置を行うかどうか相談させて下さい。

この内容をあらかじめカルテに書いてから病状説明に臨んでいました。
 
最初のうちは話さなければならない内容が頭から抜けやすいので、電子カルテに書き込んだ内容を見ながら病状説明をするのがおすすめです。

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まとめ

いかがだったでしょうか?
 
この4つのことを入院時に必ず話すようにしてから、患者さんや患者さんの家族と食い違いが起こることがほとんどなくなりました。
 
ぜひ参考にしてみて下さい。

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専門は循環器の内科医師です。 私が気づいたことや学んだことを書き記していくブログです。 FacebookやTwitter、Instagramでも情報発信していますのでぜひフォローしてくださいね。