明日から使える電子カルテのテンプレートをまとめてみました。

紹介状

こんにちは、たくゆきじ(@takuyukiji)です。

この記事では

私が作った電子カルテのテンプレート

をまとめて紹介しました。

私がカルテのテンプレートを作り始めた理由は業務の効率化のためです。

研修医があけて循環器内科として働き始めると一気に業務量が増え、自分の能力では仕事が終わらなくなりました。

循環器内科 仕事 循環器内科医の仕事のスケジュールを解説します。

仕事が遅いと患者さんにも指導医の先生方にも迷惑をかけるので必死に仕事を終わらせるために試行錯誤したところ

カルテのテンプレートは作ったほうがいいな。

たくゆきじ

という結論にいたりました。

そこで今回の記事では私が作ったカルテのテンプレートを紹介しました。

また最後に業務の効率化のために私がしている工夫も紹介してみました。

よろしければぜひご覧になってくださいね。

たくゆきじ

カルテのテンプレート

研修医のカルテの書き方

では早速私が作ったカルテのテンプレートを紹介します。

問診のテンプレート

高齢の患者さんが入院する時に話す内容のテンプレート

術前心機能評価のテンプレート

ホルター心電図のレポートのテンプレート

ではそれぞれご覧ください。

たくゆきじ

問診のテンプレート

私は患者さんの問診の際は以下の項目をほぼ毎回立ち上げています。

【主訴】
 
【現病歴】
 
【アレルギー歴】
 
【既往歴】
 
【内服薬(かかりつけ医は)】
 
【平素のADL】
 
【同居家族】
 
【妊娠の可能性(最終月経)】
 
【所見】
 

問診の際は効き忘れる項目をなくしておくことが重要だからです。

このテンプレートの詳しい説明はこちらの記事をご覧ください。

救急外来でのカルテの書き方 救急外来のカルテの書き方を解説!身体所見のテンプレートの雛形も紹介!
身体所見のテンプレートも紹介していますよ。

たくゆきじ

高齢の患者さんが入院する時に話す内容のテンプレート

高齢の患者さんが入院する時に話すべき内容のテンプレートも作ってみました。

具体的には以下の内容です。

●入院する過程で体力は低下します。退院するときには生活のレベルが一段階下がる可能性が高いです。
 
●入院中に脳梗塞、心筋梗塞等の様々な病気が起こる可能性があります。
 
●入院中は高齢だと入院に適応できず落ち着かなくなるときがあります。その場合には鎮静剤を使用したり抑制を行ったりします。
 
●ご高齢で具合も悪い状態のためいつ何がおこってもおかしくありません。急変したときに心臓マッサージなどの蘇生処置を行うかどうか相談させて下さい。

この内容に関する解説はこちらの記事で紹介しています。

たくゆきじ

高齢者の入院 高齢の患者さんが心不全や肺炎で入院する時に話さなければならない4つのこと。

術前心機能評価のテンプレート

外科系の先生方は術前の心機能評価のために一度は循環器内科に紹介したことがあるのではないでしょうか?

色々な紹介状の書き方はあるでしょうが、循環器内科目線で

こういう紹介状だとありがたいな。

たくゆきじ

というテンプレートを紹介します。

循環器内科 担当先生 侍史
 
#1.〇〇〇
#2.(以下既往歴を記載)
 
【内服薬】
・・・
 
平素より大変お世話になっております。
 
△△様は#1に対して手術予定の患者様です。
 
術式は●●で予定時間は■■時間です。
 
階段昇降は症状なく可能です。/階段昇降時に呼吸苦が出現するようです。
 
内服薬に関しては上記記載をご参照ください。
 
なお、かかりつけ医に診療情報提供書を依頼いたしましたので併せてご確認下さい。
 
今回は周術期の注意点および現在の心機能評価をお願いしたく紹介いたしました。
 
(抗血小板薬、抗凝固薬を内服している場合は)
抗血小板薬/抗凝固薬の休薬に関してもご相談させていただけましたら幸いです。
 
お忙しい中大変恐縮ではございますがよろしくお願いいたします。

ちなみに紹介を受けた私が毎回立ち上げるテンプレートはこちらになります。

△△科〇〇先生より術前心機能評価のためご紹介
 
【手術】
緊急手術/予定手術
低リスク、中リスク、高リスク
術式名:
 
【active cardiac condition】
あり/なし
 
【運動耐容能】
階段昇降は可能/不可能
 
【現在の症状】
呼吸苦、胸痛、動悸の症状はある/なし
 
【既往歴】
 
【現在の内服薬】
 
【所見】
Vital
胸部聴診
下肢の浮腫
 
【検査結果】
 

これらのテンプレートの詳しい説明はこちらの記事で紹介しています。

循環器内科 心機能評価 【テンプレート】術前心機能評価を循環器内科に依頼する時に必要な情報と紹介状

ホルター心電図のレポートのテンプレート

最後にかなりニッチなテンプレートですが、ホルター心電図のレポートのテンプレートを紹介します。

【検査目的】
 
【内服薬】
抗不整脈薬:
ジギタリス:
 
【解析時間】
〇〇時間△△分
 
【心拍数】
総心拍数:〇〇〇発/日
心拍数:最小  平均  最大
 
【不整脈】
PAC 発/日 max 〇〇連発
PVC 発/日 max 〇〇連発
明らかな洞機能不全、房室ブロックは認められない。long pauseなし。
narrow QRS tachycardia、wide QRS tachycardiaといった頻脈性不整脈も認められない。
 
ST変化:
 
【行動記録カード】
動悸、めまいの記載あり。動悸、めまいの症状出現時に明らかな不整脈の出現無し。
 
〈診断〉

これをひな形にして適宜修正して使っています。

ホルター心電図のレポートを書く時の参考にして下さいね。

たくゆきじ

なおこのテンプレートを作るにあたって参考にしたのはこちらの個人授業 心電図・不整脈という本です。

おすすめの本ですのでぜひ読んでみてくださいね。

心電図の本、教科書 おすすめのホルター心電図の本・教科書|個人授業 心電図・不整脈

他の業務の効率化の工夫

単語登録(辞書登録)をうまく活用するとカルテを効率的に書くことができますよ。

業務の効率化のためにできることは電子カルテだとたくさんあります。

紙カルテだとなかなか難しいんですけどね…

たくゆきじ

電子カルテと紙カルテの違い 電子カルテと紙カルテの違いから急性期病院と慢性期病院の環境の違いに気付いた話

例えば単語登録などはとてもおすすめの手法です。

パターン化されているカルテ記載を辞書登録すると業務がとてもはかどります。

例えば紹介状の「平素よりお世話になっております」などですね。

たくゆきじ

ぜひ自分なりに単語登録を進めてみてくださいね。

電子カルテで単語登録をする際のポイントはこちらの記事で紹介しています。

単語登録(辞書登録)をうまく活用するとカルテを効率的に書くことができますよ。 単語登録(辞書登録)をうまく活用するとカルテを効率的に書くことができますよ。

まとめ

以上私が実際に使っているカルテのテンプレートを紹介しました。

この記事を読んでくださった先生のお役に立てましたらとても嬉しいです。

業務の効率化の工夫はこちらの記事でも紹介しています。

たくゆきじ

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