カルテのテンプレート

研修医必見!救急外来でのカルテの書き方を解説します。身体所見のテンプレートの雛形も紹介!

救急外来でのカルテの書き方

こんにちは、たくゆきじ(@takuyukiji)です。
 
今回の記事では
 
救急外来でのカルテの書き方と身体所見のテンプレート
 
を解説します。
 
研修医になって現場で働き始めると国家試験の勉強で得た知識だけではついていけず、さらに勉強が必要なことを痛感すると思います。
 
私が初めて現場に出た時は
 
●ルートの取り方
●処方の仕方
●指示の出し方
 
などわからないことだらけでした。
 
特に救急外来でのカルテの書き方に困ったことは今でも覚えています。
 
研修医になったら必ず救急外来での当直をする日が来るのですが、私はその最初の当直の時に色々と不安になってしまいました。
 

たくゆきじ
たくゆきじ
問診で聞き逃したことはないだろうか。

 
だとか
 

たくゆきじ
たくゆきじ
必要な所見を取り忘れたりしてないだろうか?

 
など悩んだことをよく覚えています。
 
今研修医として頑張っているみなさんの中にも同じように悩まれている方もいるかと思います。
 
そこで今回の記事では
 
私が実際に行っているカルテの書き方とカルテのテンプレート
 
を皆さんにお伝えします。
 
具体的には以下の内容を紹介します。
 

この記事の内容

●救急外来での問診のコツと問診用のテンプレート
●身体所見(腹痛、神経学的初見)のテンプレート
●小児の問診用のテンプレート
●カルテの書き方を学べる本

 

たくゆきじ
たくゆきじ
身体所見のテンプレートはぜひコピペして使ってくださいね。

 
ではご覧ください。

カルテの書き方のコツは引き算として考えること

研修医のカルテの書き方
 
カルテの書き方のコツは
 
足し算ではなく引き算で考えること
 
です。
 
問診中に項目を徐々にカルテに書き足している方はいませんか?
 
この方法だと必要な項目がいくつか抜けてしまうことが多いんですよね。
 
もう一度診察室に患者さんやご家族を呼んで必要事項を聞き取ったり身体所見ととったりするとなると二度手間となります。
 
そのため私は、
 
カルテにあらかじめ必要項目のテンプレートを立ち上げておき、必要ない項目を消していく
 
という方法で問診しています。
 

たくゆきじ
たくゆきじ
こうすると必要事項が抜けなく聞けるのでおすすめですよ。

問診のテンプレート

問診のテンプレート
 
ではまず問診の際のテンプレートを紹介します。
 
私は救急外来で患者さんを診察するときは以下の項目を毎回立ち上げています。
 

【主訴】
 
【現病歴】
 
【アレルギー歴】
 
【既往歴】
 
【内服薬(かかりつけ医は)】
 
【平素のADL】
 
【同居家族】
 
【妊娠の可能性(最終月経)】
 
【所見】
 

 

たくゆきじ
たくゆきじ
主訴現病歴を書かない研修医はいないと思うので、他の項目を一つずつ解説します。

 

アレルギー歴

アレルギー歴は必ず聞いて下さい。
 
患者さんが入院する際には薬の処方食事の入力が必要です。
 
この時にアレルギー歴がカルテに書いていないと入院時のオーダーが出せない時があり不便です。
 
また入院の際の指示簿にその患者さんがアレルギーを起こしたことのある薬(例:ロキソプロフェン等)が入っている時もあり、その確認のためにもアレルギー歴の問診必須です。
 

たくゆきじ
たくゆきじ
また造影剤アレルギーの有無の確認も重要ですね。

既往歴

既往歴も言うまでもなく重要です。
 
同じ腹痛の患者さんでも
 
開腹術の既往のある患者さん
 

 
いままで何も既往のない患者さん
 
では診察に臨む姿勢が異なりますよね。
 
そのため既往歴は必ず確認しましょう。
 
なお虫垂炎帝王切開などは患者さんが既往歴と考えていない場合もあり、注意深く聞いていきましょう。
 
なお手術などの侵襲的な治療を行っている場合は、その治療を行った病院名と時期も記載するようにして下さい。
 

たくゆきじ
たくゆきじ
その治療を行った病院に治療経過に関する情報提供(手術でいえば術式など)を依頼する場合があるからです。

内服薬

内服薬も確認すべき重要な情報です。
 
内服薬を確認する際の注意点として
 
患者さんにかかりつけ医が複数ある場合がある場合がかなりの頻度であること
 
です。
 
患者さんに内服薬を確認しても複数あるかかりつけ医から出されている薬の一部しか言わないときがあるので、かかりつけ医を確認したら
 

たくゆきじ
たくゆきじ
他にかかっている医院はありませんか?

 
と尋ねて他のかかりつけ医がないか確認するのが無難です。
 
また内服薬をカルテに書くときは、かかりつけ医ごとに内服薬を分けて書いたほうが丁寧です。
 
なぜかというと退院時にかかりつけ医に紹介状を書く時に、もともとの内服薬がどっちの医院から処方されていたかわからなくなるからです。
 

たくゆきじ
たくゆきじ
そのためできれば内服薬はかかりつけ医ごとに分けて書くようにしてくださいね。

平素のADL、同居家族

これは自分で主治医を受け持つとわかるのですが、患者さんの社会的背景の把握は大変重要です。
 
まず平素のADLの時に私は必ず3つ確認しています。

①介護認定の有無
②食事、トイレ、移動は自立しているか
③認知症の有無

 
この3つです。
 
介護認定がついている場合には、大体のADLのイメージが湧くようになります。
 
またついていない場合には
 

たくゆきじ
たくゆきじ
入院中に介護認定の申請しないとな・・・

 
など入院中にしなければならないことのイメージも湧くのでぜひ介護認定の有無は書いて下さい。
 
食事の自立認知症の有無
 
入院中に不穏になる可能性大部屋にするか個室にするか
 
などを考慮する要因となるので記載すると病棟の看護師さんにとって親切です。
 
同居家族に関しても独居の場合は家に帰れないことが多く、介護のマンパワーを把握する意味でも確認したほうが後々助かります。

高齢者の入院
高齢の患者さんが心不全や肺炎で入院する時に話さなければならない4つのこと。こんにちは、たくゆきじです。 今回は 高齢の患者さんが心不全や肺炎で入院する時に話さなければならない4つのこと を記事...

妊娠の可能性

「女性をみたら妊娠を疑え」という格言があります。
 
女性を診察するときには妊娠の可能性は念頭において診察する必要があります。
 
特に腹痛の患者さんの場合は要注意です。
 
また妊娠中は禁忌の薬剤も多いので、妊娠の有無は絶対に確認する必要があります。
 
【関連記事】:循環器内科の領域で妊婦に禁忌の内服薬を紹介します。
 
ちなみに男性研修医が女性の患者さんに妊娠の有無を聞くことには心理的な抵抗があると思います。
 
私の場合は女性のスタッフも同席してもらった上で
 

たくゆきじ
たくゆきじ
最後に生理が来たのはいつですか?

 
と聞くようにしています。
 
これだと違和感なく妊娠の有無を確認できます。
 
なお、すこしでも疑わしいときは妊娠反応を取るのをためらわないで下さいね。

身体所見のテンプレート

身体所見のテンプレート
 
ここからは身体所見のテンプレートを紹介します。
 
身体所見のカルテ記載も問診と同様で、診察項目を思いつくままカルテに足す方法だと項目が抜けてしまうことが多いです。
 

たくゆきじ
たくゆきじ
そのため身体所見ごとのテンプレートを私は作成しています。

 
今回はその中でも使用頻度の高い腹痛神経学的所見のカルテの書き方を紹介します。
 

たくゆきじ
たくゆきじ
この辺は一度コピペして使ってみて、自分なりに調整してみることをおすすめします。

腹痛

では腹痛のテンプレートを紹介します。
 

生活歴:飲酒、喫煙、生鮮食品、海外渡航歴
 
随伴症状:尿の色調、排尿障害、月経異常
 
増悪因子:食事内容、体位変換など
 
abd:平坦、軟、圧痛なし、グル音+、板状硬(-)、反張痛(-)、Murphy徴候(-)
嘔気 (-)
下痢 (-)
便秘 (-)
吐血 (-)
鮮血便 (-)
黒色便 (-)
排ガス (+)
 
最終食事時間:

神経学的所見

こちらは神経学的所見のテンプレートです。
 
めまい、麻痺などの症状がある患者さんには神経学的所見を取ります。
 
神経学的所見も項目が抜けやすいのでしっかり準備しましょう。
 

JCS  GCS E4V5M6
視野障害なし
pupil R=L / LR /
EOM full and smooth
顔面知覚 痛覚、触覚ともに左右差なし
前頭筋、眼輪筋、口輪筋の左右差なし
鼻唇溝左右差なし
聴力左右差なし
カーテン徴候なし
舌正中、舌運動正常
構音障害なし
上肢Barre、下肢MLS 左右差なし、麻痺なし
指鼻試験、膝踵試験 正常

小児の問診のテンプレート

小児のカルテの書き方
 
小児の診察は大人の診察とは全然別物です。
 
あくまでも一例ですが私は所見の取りもらし、問診の聞き漏らしがないように以下のテンプレートを立ち上げています。
 

たくゆきじ
たくゆきじ
参考にしてみてくださいね。

 

【主訴】
 
【現病歴】
 
【アレルギー歴】
 
【家族歴】
 
【家族構成】
 
【かかりつけ医】
 
【既往歴】
 
【内服薬】
 
【周辺感染】
 
【ワクチン接種歴】
 
【所見】
身長 cm 体重 kg
項部硬直なし
四肢を活発に動かす グッタリ感の有無
chest:no murmur no rale
abd:腹部軟 グル音+
咳() 痰() 鼻汁()
眼球結膜充血() 眼瞼結膜充血()
頚部リンパ節腫脹なし 
発疹なし
鼠径部に膨隆なし
口腔:咽頭発赤なし 白苔なし 湿潤
ツルゴール低下なし
嘔吐物の性状:血性、胆汁の混入など
排尿: 回数
排便:
 
水分摂取:可能

この中で聞き忘れると困ることは体重があります。
 
小児は体重で処方する薬剤の量が変わるため、聞き忘れないようにしましょう。

注意点

M2PLUSを使う際の注意点
 
以前Twitterでこの記事を紹介したときに以下のようなご意見をいただきました。
 


 
確かにテンプレートを作っておくと抜けは少なくなりますが、テンプレートと実際の患者の所見が食い違うことになります。
 
カルテを一旦確定してから直そうとすると電子カルテによってはその修正が電子カルテのデータ上に残っており、場合によってはカルテの改ざんと捉えられることもあるかもしれません。
 
そのためテンプレートを立ち上げた場合は、実際の患者の所見になおしてからカルテを確定させることを心がけましょう。

カルテの書き方を学べる本

「型」が身につくカルテの書き方
 
今回は救急外来での問診や身体所見のテンプレートを紹介しました。
 
ただカルテ記載は当然それだけではなく、色々な場面で出てきます。
 
外来病棟でのカルテもありますし、退院時サマリーなども広い意味ではカルテ記載だと思います。
 
そのへんを網羅的にまとめた本が今回紹介する「型」が身につくカルテの書き方です。
 
この本で解説されている項目は
 

●SOAPの解説
●入院時要約
●退院時サマリー
●外来でのカルテ記載
●訪問診療でのカルテ記載
●救急外来でのカルテ記載
●集中治療室の患者のカルテ記載

 
と幅広く、状況に応じたカルテ記載の型を身につけることができます。
 
色々な状況に応じたカルテ記載を身につけたい方は一度目を通してみてくださいね。
 

「型」が身につくカルテの書き方の書評記事はこちら

カルテの書き方を学べる本の【「型」が身につくカルテの書き方】
【書評】「「型」が身につくカルテの書き方」はカルテ記載の基礎を学べる本です。こんにちは、たくゆきじ(@takuyukiji)です。 この記事ではカルテの書き方を身につけるために役立つ本を紹介します! ...

まとめ

以上具体的なテンプレートを交えてカルテの書き方を解説してみました。
 
人間は忘れやすいので、忘れる前提で準備してから診察に臨んでくださいね。
 

ABOUT ME
たくゆきじ
たくゆきじ
専門は循環器の内科医師です。 私が気づいたことや学んだことを書き記していくブログです。 FacebookやTwitter、Instagramでも情報発信していますのでぜひフォローしてくださいね。