医療者向け

研修医のカルテの書き方を徹底解説!私はこうして救急外来のカルテを書いています。

研修医のカルテの書き方

こんにちは、たくゆきじです。
 
今回の記事では
 
カルテの書き方
 
について解説しようと思います。
 
研修医になって現場で働き始めると、国家試験で得た知識だけでは足りず、まだまだ勉強が必要なことに気付くと思います。
 
ルートの取り方
処方の仕方
指示の出し方
 
などわからないことだらけだと思います。
 
中でも私が研修医として働く中で最初に悩んだことはカルテの書き方でした。
 

研修医
研修医
具体的なカルテの書き方がわからない。
研修医
研修医
問診で聞き逃したことはないだろうか。

 
など悩んだことをよく覚えています。
 
研修医のみなさんも同じように悩んでいる人もいるかと思います。
 
そこで今回は
 
私が実際に行っているカルテの書き方とカルテのテンプレート
 
を皆さんにお伝えしようと思います。
 
今の私はコンサルトを受ける側なので、受ける側として
 

たくゆきじ
たくゆきじ
こういうことが書いてあると助かるなぁ

 
ということも書いていきます。
 
ぜひご覧ください。

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考え方のコツは引き算

カルテの書き方のコツは
 
足し算ではなく引き算で考えること
 
です。
 
問診中に項目を徐々にカルテに書き足している方はいませんか?
 
この方法だと必要な項目がいくつか抜けると思います。
 
そして診察室に患者さんやご家族を再度呼んで、問診を再度取るとなると二度手間です。
 
そのため私は、
 
カルテにあらかじめ診察項目を立ち上げておき、必要でない項目を消していく
 
という方法で問診しています。

問診のテンプレート

私は救急外来などで患者さんを診察するときは以下の項目を毎回立ち上げています。

【主訴】
 
【現病歴】
 
【アレルギー歴】
 
【既往歴】
 
【内服薬(かかりつけ医は)】
 
【平素のADL】
 
【同居家族】
 
【妊娠の可能性(最終月経)】
 
【所見】
 

主訴現病歴を書かない研修医はいないと思うので、他の項目を一つ一つ解説していきます。
 

アレルギー歴

アレルギー歴は必ず聞いて下さい。
 
患者さんが入院する際には薬の処方食事の入力が必要です。
 
この時にアレルギー歴がカルテに書いていないと入院時のオーダーが出せない時があり不便です。
 
また指示簿の中に禁忌薬が入っている時もあるので、その確認のためにもアレルギー歴は問診で必須です。
 
造影剤アレルギーの有無も重要です

既往歴

既往歴は言うまでもなく重要です。
 
同じ腹痛でも
 
開腹術の既往のある患者さんいままで何も既往のない患者さんでは意味が異なります。
 
既往歴はできるだけ細かく聴取しましょう。
 
手術などの侵襲的な治療を行っている場合は、その治療を行った病院名もできれば記載して下さい。
 
その治療を行った病院にどういう手術をしたか情報提供を依頼する場合があるからです。

内服薬

内服薬も当たり前ですが重要です。
 
ここで注意点としては患者さんにかかりつけ医が複数ある場合があることです。
 
患者さんによっては複数あるかかりつけ医のうち1つしか言わないときがあるので、かかりつけ医を確認したら
 

たくゆきじ
たくゆきじ
他にかかっている医院はありませんか?

 
と尋ねるほうが無難です。
 
また内服薬を記載するときには、かかりつけ医ごとに内服薬を分けて書いていただけるとありがたいです。
 
なぜかというと退院時にかかりつけ医に紹介状を書く時に、もともとの内服薬がどっちの医院から処方されていたかわからなくなるからです。
 
そのため、内服薬はかかりつけ医ごとに分けて書いて下さい。

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平素のADL、同居家族

これは自分で主治医を受け持つとわかると思いますが、ものすごく重要です。
 
患者さんの社会的背景の把握は本当に大事です。
 
まず平素のADLの時に私は必ず3つ確認しています。

①介護認定の有無
②食事、トイレ、移動は自立しているか
③認知症の有無

 
この3つです。
 
介護認定がついている場合には、大体のADLのイメージが湧くようになります。
 
またついていない場合には
 

たくゆきじ
たくゆきじ
入院中に介護認定の申請しないとな・・・

 
など入院中にしなければならないことのイメージも湧くのでぜひ介護認定の有無は書いて下さい。
 
食事の自立、認知症の有無は
 
入院中に不穏になる可能性大部屋にするか個室にするか
 
などを考慮する要因となるので記載すると病棟の看護師さんにとって親切です。
 
同居家族に関しても独居の場合は家に帰れないことが多いので、何人暮らしなのかは把握する必要がありますので記載して下さい。

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妊娠の可能性

「女性をみたら妊娠を疑え」という格言があります。
 
女性を診察するときには妊娠の可能性は念頭において診察する必要があります。
 
特に腹痛の患者さんの場合は要注意です。
 
また妊娠中は禁忌の薬剤も多いので、妊娠の有無は絶対に確認する必要があります。
 
なお男性研修医が女性の患者さんに妊娠の有無を聞くことには心理的な抵抗があると思います。
 
私は女性のスタッフも同席してもらった上で
 

たくゆきじ
たくゆきじ
最後に生理が来たのはいつですか?

と聞くようにしています。
 
これだと違和感なく妊娠の有無を確認できます。
 
なお、すこしでも疑わしいときは妊娠反応を取るのをためらわないで下さい。
 
今までの中で必要でない項目は削除します。
 
例えば若い元気な男性の患者さんを診察する場合には【平素のADL】【妊娠の可能性】といった情報は不要ですので削除します。

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腹痛

身体所見に関しても同様です。
 
診察項目を思いつくままカルテに足す方法だと必ず項目が抜けます。
 
腹痛の患者さんが受診した場合には以下の項目をコピペしてから診察します。

生活歴:飲酒、喫煙、生鮮食品、海外渡航歴
 
随伴症状:尿の色調、排尿障害、月経異常
 
増悪因子:食事内容、体位変換など
 
abd:平坦、軟、圧痛なし、グル音+、板状硬(-)、反張痛(-)、Murphy徴候(-)
嘔気 (-)
下痢 (-)
便秘 (-)
吐血 (-)
鮮血便 (-)
黒色便 (-)
排ガス (+)
 
最終食事時間:

これも問診と同様に不要な項目は削除します。
 
試験とは違い答えは見ていいので、抜けがないようにすることが重要です。

神経学的所見

めまい、麻痺などの症状がある患者さんには神経学的所見を取ります。
 
神経学的所見も項目が抜けやすいのでしっかり準備しましょう。

JCS  GCS E4V5M6
視野障害なし
pupil R=L / LR /
EOM full and smooth
顔面知覚 痛覚、触覚ともに左右差なし
前頭筋、眼輪筋、口輪筋の左右差なし
鼻唇溝左右差なし
聴力左右差なし
カーテン徴候なし
舌正中、舌運動正常
構音障害なし
上肢Barre、下肢MLS 左右差なし、麻痺なし
指鼻試験、膝踵試験 正常

小児の場合

小児の診察は大人の診察とはまた違った緊張感があります。
 
私は所見の取りもらし、問診の聞き漏らしがないように以下の項目を聞くように心がけています。

【主訴】
 
【現病歴】
 
【アレルギー歴】
 
【家族歴】
 
【家族構成】
 
【かかりつけ医】
 
【既往歴】
 
【内服薬】
 
【周辺感染】
 
【ワクチン接種歴】
 
【所見】
身長 cm 体重 kg
項部硬直なし
四肢を活発に動かす グッタリ感の有無
chest:no murmur no rale
abd:腹部軟 グル音+
咳() 痰() 鼻汁()
眼球結膜充血() 眼瞼結膜充血()
頚部リンパ節腫脹なし 
発疹なし
鼠径部に膨隆なし
口腔:咽頭発赤なし 白苔なし 湿潤
ツルゴール低下なし
嘔吐物の性状:血性、胆汁の混入など
排尿: 回数
排便:
 
水分摂取:可能

この中で聞き忘れると困ることとして体重があります。
 
小児は体重で処方する薬剤の量が変わるため、聞き忘れないようにしましょう。

注意点

※2018/7/28 追記※
 
Twitterで以下のようなご指摘をいただきました。
 


 
確かにテンプレートを作っておくと抜けは少なくなりますが、テンプレートと実際の患者の所見が食い違うことになります。
 
カルテを一旦確定してから直そうとすると、電子カルテによってはその修正が電子カルテのデータ上に残っているものもあると思います。
 
タイミングが悪いと、カルテの改ざんと捉えられることもあるかもしれません。
 
そのためテンプレートからカルテを書き出した後は、きちんと実際の患者の所見になおしてからカルテを確定させたほうが望ましいと思います。

まとめ

以上具体的なテンプレートを交えてカルテの書き方を解説してみました。
 
人間は忘れやすいので、忘れる前提で準備してから診察に臨んでくださいね。